Avukat Başvuru Formu
Avukat Başvuru Formu
ADLİ YARDIM GÖRÜŞME FORMU
KİŞİSEL BİLGİLER
ADI VE SOYADI :
ADRESİ :
TEL/GSM :
MESLEĞİ :
BAĞLI BULUNDUĞU
SOSYAL GÜVENLİK
KURUMU :
NÜFUS KAYDI :
EĞİTİM DURUMU :
ÇOCUKLARIN :
Adı Yaşı
1- .............................................................. ..........
2- .............................................................. ..........
3- .............................................................. ...........
4- .............................................................. ...........
5- .............................................................. ...........
EŞİNİN ADI/SOYADI :
EŞİNİN MESLEĞİ :
AİLEDEKİ KİŞİ SAYISI :
ÇALIŞAN KİŞİ SAYISI :
OTURDUĞU EV : KİRA ( ) KENDİSİNE AİT ( )
AİLE BİREYLERİNDEN BİRİNE AİT ( )
GEÇİM KAYNAĞI :
BÜRO İLE İLGİLİ BİLGİLER
1-DAHA ÖNCE DAVA AÇTINIZ MI? KONUSU? SONUCU?
2-DAHA ÖNCE HAKKINIZDA DAVA AÇILDI MI? KONUSU? SONUCU?
3-DAHA ÖNCE BİR AVUKATA VEKÂLET VERDİNİZ Mİ? ADI/SOYADI?
4-DAHA ÖNCE ADLİ YARDIM HİZMETİNDEN YARARLANDINIZ MI? KONUSU? SONUCU?
Yukarıdaki bilgilerin bana ait olduğunu ve doğruluğunu beyan ederim…..…./……./2017
İsim/İmza
.........../.........../2017
VAN BAROSU BAŞKANLIĞI’NA
(Adli Yardım Bürosu)
Avukatlık ücretini ve diğer yargılama giderlerini karşılama olanağım bulunmadığından, Avukatlık Yasasının 176-181. maddeleri gereğince hukuki sorunlarımın giderilmesi için avukat görevlendirilmesini saygılarımla arz ve talep ederim.
İsim ve İmza
1- ADRESİ : .........................................................................................
.......................................................................................................................................................
2- ESAS NO : .........................................................................................
3- MALİ DURUM BEYANI : .........................................................................................
.......................................................................................................................................................
4- DAVANIN KONUSU : .........................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Av. Sefer KURT
Adli Yardım Bürosu
Sorumlu Avukatı
.........../.........../2017
T A A H H Ü T N A M E
Van Barosu Adli Yardım Bürosu esas defterinin ........................... numarasına kayıtlı olarak yaptığım başvurumun kabul edildiği ve avukatlık hizmetinden yararlandırılacağım tarafıma bildirilmiştir.
Avukatlık Yasası ve Adli Yardım Yönetmeliğinden kaynaklanan hak ve sorumluluklarımı bilerek ve özgür irademle imzaladığım bu belge ile
1-Adli Yardım başvurum sırasında verdiğim bilgi ve belgelerin gerçeğe aykırılığının saptanması durumunda, görevlendirilen avukatın üstlendiği vekâlet görevinden çekilmekte haklı sayılmasını ve hiçbir ihbar ve işleme gerek kalmaksızın adli yardım hizmetinin kendiliğinden durdurulmasını, ayrıca bu halde görevlendirilen avukata ödenen ücretin iki katını ve adli yardım bürosu tarafından yapılan masrafları yasal faizleriyle birlikte Adli Yardım Bürosuna ödemeyi,
2-Yararlandırılacağım adli yardım hizmeti sonucunda herhangi bir maddi yarar elde ettiğim takdirde, bu maddi yararı hükme bağlayan ilamda (kararda) belirlenen harca esas değerin %5 ini, hiçbir ihbar ve işleme gerek kalmaksızın Adli Yardım Bürosuna peşinen ödemeyi kayıtsız şartsız kabul ve taahhüt ederim.
3- Yargılama giderleri konusunda Van Barosu tarafından bilgilendirildim. Talep edilen yargılama giderlerini karşılayacağım.
İsim ve İmza
VAN VERGİ DAİRESİ MÜDÜRLÜĞÜ/ VAN
………………………. oğlu/kızı …………… doğumlu ………………………………….
Kaydına rastlanmıştır/rastlanmamıştır
VAN BELEDİYESİ EMLAK VERGİ DAİRESİ MÜDÜRLÜĞÜ / VAN
………………………. oğlu/kızı …………… doğumlu ………………………………….
Kaydına rastlanmıştır/rastlanmamıştır
VAN SOSYAL GÜVENLİK KURUMU İL MÜDÜRLÜĞÜ /VAN
………………………. oğlu/kızı …………… doğumlu ………………………………….
Kaydına rastlanmıştır/rastlanmamıştır
VAN TAPU MÜDÜRLÜĞÜ/ VAN
………………………. oğlu/kızı …………… doğumlu ………………………………….
Kaydına rastlanmıştır/rastlanmamıştır